Приложение № 5

В администрацию Купцовского сельского поселения Котовского муниципального района Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

От Иванова Ивана Ивановича
(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, основной государственный регистрационный 
Паспорт серия 1111 номер 111111, выдан Отделением УФМС России по Волгоградской области 
номер, ИНН; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество; ИНН, номер и дата выдачи свидетельства
в Котовском районе 12.12.2005
о регистрации в налоговом органе; для юридических лиц - выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе; для 
___________________________________________________________________________________________________________
физических лиц - фамилия, имя, отчество; реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)
(далее заявитель)

Адрес заявителя, почтовый индекс (адрес электронной почты для связи с
заявителем) адрес места регистрации: Волгоградская область, Котовский район, с. Купцово, ул. Ленина, дом 1
(юридический и фактический адрес юридического лица; адрес места регистрации и фактического проживания
Фактический адрес: Волгоградская область, Котовский район, с. Купцово, ул. Ленина, дом 1	
индивидуального предпринимателя или физического лица)
в лице Петрова Петра Петровича	
(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)
действующего на основании доверенности от 20.03.2018г. № 356-Д
                                                    (номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)	
Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя): 89377063788, 7-32-17
В соответствии с Земельным кодексом Российской Федерации от 25.10.2001
N 136-ФЗ, в целях ведения личного подсобного хозяйства
(цель использования земельного участка)
прошу(сим) предварительно согласовать предоставление земельного участка, образуемого из земельного (ных) участка (ков) с кадастровым номером
34:14:130002:1225
(кадастровый номер или кадастровые номера земельных участков, из которых предполагается образование испрашиваемого земельного участка)
площадью 1500 кв. метров, согласно приложенной схеме расположения
земельного участка на кадастровом плане территории, расположенного по адресу:	

Волгоградская область, Котовский район, с. Купцово, ул. Ленина, дом 12* 
- образуемого в соответствии с утвержденным проектом межевания территории
	                       *
(реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование земельного участка предусмотрено данным проектом)
расположенный по адресу: 

                          (указать условный номер земельного участка, указанный в проекте межевания территории)
кадастровый номер земельного участка _____________________________________________
(если границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом "О государственном кадастре недвижимости")
Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных п. 2 ст. 39.6Земельного кодекса РФ:
п.п. 19 п.2 ст. 39.6 Земельного кодекса РФ

в аренду на основании копий следующих документов:

 (реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

(реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом) 

Результат исполнения государственной услуги прошу предоставить:

(указывается способ получения результата государственной услуги – почтовым отправлением, отправлением в форме электронного документа или лично)

(почтовый адрес для направления результата государственной услуги почтовым отправлением)

(адрес электронной почты для направления результата государственной услуги в форме электронного документа)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).
Я согласен(а) на обработку персональных данных.
Приложение:
1. Копия паспорта

2. Схема расположения земельного участка

3.

Способ получения результата предоставления государственной услуги:
- при личном обращении в Администрацию Купцовского сельского поселения  Петров П.П.;
                                                                                                                                    (подпись заявителя)
-  при  личном  обращении  в  многофункциональный  центр  по  месту  подачи заявления _________________
(подпись заявителя)

- почтовым отправлением на адрес: _____________________________ _________________;
                                                                                                                                                       (подпись заявителя)
- в электронном виде посредством направления скан-копии документа на электронный адрес: e-mail ______________________, в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты,   _____________________
                                                                 (подпись заявителя)
   Я согласен(а) на обработку персональных данных.

Заявитель:

 (должность представителя юридического лица)
Петров Петр Петрович		П.П. Петров	
(фамилия, имя, отчество физического лица, представителя
юридического лица)		(подпись)	
М.П.
"		"		20		г.	

* Заполняется в соответствии со способом образования земельного участка