Приложение № 2

В администрацию Купцовского сельского поселения Котовского муниципального района Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

От Акционерного общества «Агрофирма «Раздолье», ИНН 3414015102, ОГРН 1033400636830
(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, основной государственный регистрационный 

номер, ИНН; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество; ИНН, номер и дата выдачи свидетельства

о регистрации в налоговом органе; для юридических лиц - выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе; для 
___________________________________________________________________________________________________________
физических лиц - фамилия, имя, отчество; реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)
(далее заявитель)

Адрес заявителя, почтовый индекс (адрес электронной почты для связи с
заявителем) юридический адрес: Волгоградская область, Котовский район, с. Мокрая Ольховка, ул. Ленина, дом 26
(юридический и фактический адрес юридического лица; адрес места регистрации и фактического проживания
Фактический адрес: Волгоградская область, Котовский район, с. Мокрая Ольховка, ул. Ленина, дом 26	
индивидуального предпринимателя или физического лица)
в лице генерального директора Боровой Ирины Михайловны	
(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)
действующего на основании Устава
                                                    (номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)	
Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя): 89377063788, 7-32-17
В соответствии с Земельным кодексом Российской Федерации от 25.10.2001
N 136-ФЗ, в целях ведения сельскохозяйственного производства
(цель использования земельного участка)
прошу(сим) предварительно согласовать предоставление земельного участка, образуемого из земельного (ных) участка (ков) с кадастровым номером
34:14:050002:1225
(кадастровый номер или кадастровые номера земельных участков, из которых предполагается образование испрашиваемого земельного участка)
площадью 3 274 609 кв. метров, согласно приложенной схеме расположения
земельного участка на кадастровом плане территории, расположенного по адресу:	

1,0 км западнее с. Мокрая Ольховка Котовского района Волгоградской  области* 

- образуемого в соответствии с утвержденным проектом межевания территории
	                       *
(реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование земельного участка предусмотрено данным проектом)
расположенный по адресу: 

                          (указать условный номер земельного участка, указанный в проекте межевания территории)
кадастровый номер земельного участка _____________________________________________
(если границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом "О государственном кадастре недвижимости")
Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных п. 2 ст. 39.6 Земельного кодекса РФ:
п.п. 12 п.2 ст. 39.6 Земельного кодекса РФ	

в аренду на основании копий следующих документов:

 (реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

(реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом) 

Результат исполнения государственной услуги прошу предоставить:

(указывается способ получения результата государственной услуги – почтовым отправлением, отправлением в форме электронного документа или лично)

(почтовый адрес для направления результата государственной услуги почтовым отправлением)

(адрес электронной почты для направления результата государственной услуги в форме электронного документа)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).
Я согласен(а) на обработку персональных данных.
Приложение:
1. Соглашение об участии в программе государственной поддержки в сфере развития сельского хозяйства.
2. Схема расположения земельного участка.

3.

Способ получения результата предоставления государственной услуги:
- при личном обращении в Администрацию Купцовского сельского поселения 
Боровая И.М.;
(подпись заявителя)
-  при  личном  обращении  в  многофункциональный  центр  по  месту  подачи заявления _________________
(подпись заявителя)

- почтовым отправлением на адрес: _____________________________ _________________;
                                                                                                                                                       (подпись заявителя)
- в электронном виде посредством направления скан-копии документа на электронный адрес: e-mail ______________________, в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты,   _____________________
                                                                 (подпись заявителя)
   Я согласен(а) на обработку персональных данных.

Заявитель:

 (должность представителя юридического лица)
Генеральный директор АО «Агрофирма «Раздолье» 		И.М. Боровая	
(фамилия, имя, отчество физического лица, представителя
юридического лица)		(подпись)	
М.П.
"		"		20		г.	

* Заполняется в соответствии со способом образования земельного участка